Các bệnh khác, Tin sức khỏe

ĐIỀU TRỊ GIÃN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Giãn phế quản là một bệnh phổi mạn tính gây  ra bởi nhiều căn nguyên khác nhau, đặc  trưng bởi hội chứng lâm sàng gồm ho mạn  

trong vòng 5 năm qua, nghiên cứu đã ngày càng  được mở rộng trên phạm vi toàn thế giới với sự thành lập các trung tâm về giãn phế quản ở Châu  

tính, tăng tiết đờm và với các đợt cấp tái diễn. Bệnh  được xác định bởi các dấu hiệu giãn phế quản bất  thường trên hình ảnh học. 

Simone K Visser, Peter Bye, Lucy Morgan (MJA 20/8/2018) 

https://www.mja.com.au/system/files/issues/209_04/10.5694mja17.01195.pdf 

Tỷ lệ giãn phế quản được báo cáo tiếp tục gia tăng  trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc tại Hoa Kỳ ước tính  khoảng 566/100000 phụ nữ và 485/100000 nam  giới. Phụ nữ, người già và dân bản địa thường phải  chịu ảnh hưởng nặng nề hơn. Đáng lưu ý, trẻ em ở vùng phía Bắc lãnh thổ nước Úc có tỷ lệ bệnh lưu  hành cực kỳ cao, khoảng 14,7/1000 trẻ em; tuy  nhiên không có một nghiên cứu lớn nào được tiến  hành để kiểm tra tỷ lệ giãn phế quản ở Úc. Gánh  nặng kinh tế do giãn phế quản là đáng lo ngại, một  nghiên cứu gần đây được thực hiện ở New Zealand  báo cáo chi phí do nhập viện hằng năm là 5.34 triệu  đô la New Zealand. Suy giảm chất lượng cuộc sống  ở những bệnh nhân giãn phế quản tương tự như ở những bệnh nhân COPD. 

Theo dòng lịch sử, giãn phế quản không do xơ nang đã không được quan tâm nhiều trong các nghiên  cứu. Điều này thể hiện ở việc không nhiều thuốc  điều trị giãn phế quản được cấp phép trên lãnh thổ các nước Úc, Hoa Kỳ và Châu Âu. Đáng khích lệ,  

Tóm tắt

Châu Âu và Hoa Kỳ. Ở cấp độ quốc gia, Trung Tâm Giãn  Phế Quản ở Úc đã bắt đầu tuyển dụng và mã ngành  giãn phế quản cũng được thêm vào Hệ Thống Phân  Loại Liên Quan Chẩn Đoán Chuyên Sâu của Úc vào  năm 2016. Hơn nữa, ở những nơi chưa có bằng  chứng tin cậy về hướng dẫn điều trị giãn phế quãn thì thật may trong những năm gần đây các nhà  nghiên cứu ở Úc và New Zealand đã đóng góp đáng  kể để mang đến những bằng chứng mạnh mẽ ủng  hộ cho việc duy trì kháng sinh nhóm Macrolide với  ý nghĩa giúp giảm tần suất đợt cấp. Sự phát triển  cho cơ sở bằng chứng này đã được thể hiện trong  hướng dẫn quản lý giãn phế quản của Hội Hô Hấp  Châu Âu và các hướng dẫn mới được cập nhật gần  đây của Úc. 

Bài báo này đánh giá về quản lý giãn phế quản ở người trưởng thành trong bối cảnh cơ sở bằng  chứng ngày một phát triển cũng như sự gia tăng tỷ lệ bệnh lưu hành và mối quan tâm về bệnh trong  thực hành lâm sàng. Trích dẫn về việc sử dụng các  thuật ngữ cũng như tìm kiếm về danh mục các bài  báo cáo đánh giá và hướng dẫn điều trị gần đây  được lấy từ PubMed, Scopus và Thư Viện Cochrane. 

Tuy từng bị lãng quên trong các nghiên cứu và không được đánh giá cao trong thực tế thì ở hiện tại  giãn phế quản không do bệnh xơ nang đã được quan tâm ngày một nhiều hơn. 

Giãn phế quản là bệnh phổi mạn tính đặc trưng bởi ho mạn tính, tăng tiết đàm và với các đợt cấp hô  hấp tái diễn. Bệnh được chẩn đoán khi thấy các hình ảnh phế quản giãn (lớn hơn động mạch đi kèm)  trên CT-scan ngực độ phân giải cao. 

Nguyên nhân gây giãn phế quản rất đa dạng, gồm các nhiễm trùng hô hấp trước đó, COPD, hen phế quản, suy giảm miễn dịch và các bệnh về mô liên kết. Tỷ lệ lớn các trường hợp là do vô căn, phản ánh  những hiểu biết chưa đầy đủ của chúng ta về sinh bệnh học của giãn phế quản. 

Tiến bộ trong cơ sở bằng chứng, được thể hiện trong các hướng dẫn điều trị của Châu Âu 2017 và các  hướng dẫn được cập nhật 2015 của Úc 

Khai thông đường thở hiệu quả vẫn là nền tảng trong điều trị giãn phế quản. Mục tiêu này nên được thực hiện cá thể hóa, đánh giá thường xuyên bởi bác sĩ vật lý trị liệu hô hấp. 

Hiện đã có bằng chứng xác thực về việc sử dụng lâu dài kháng sinh đường uống Macrolide ở một số bệnh nhân chọn lọc nhằm giảm tần suất đợt cấp. 

Cần tránh sử dụng thường quy corticosteroid đường hít lâu dài và/hoặc giãn phế quản tác dụng kéo  dài, trừ khi có mắc COPD hoặc hen phế quản. 

Bằng chứng về việc sử dụng các thuốc đường khí dung như dung dịch muối ưu trương, mannitol và  kháng sinh vẫn đang được phát triển; tuy nhiên đối với các phòng khám bên ngoài thì khả năng tiếp  cận được các điều trị này vẫn đang là thách thức, và cần thiết phải trang bị dụng cụ phun khí dung. 

Khuyên bệnh nhân bỏ hút thuốc lá (nếu có). Tất cả bệnh nhân nên được tiêm ngừa vaccine cúm và  phế cầu. Ở các bệnh nhân có giảm khả năng gắng sức cần phải được phục hồi chức năng phổi. Một số ít bệnh nhân cần được điều trị đặc hiệu căn nguyên. 

Sinh bệnh học và chẩn đoán

Hình ảnh giãn phế quản được chẩn đoán bằng  chụp CT-scan ngực có độ phân giải cao thể hiện với đường kính phế quản lớn hơn mạch máu đi kèm (tỷ lệ phế quản/động mạch >1). Tuy nhiên tỷ lệ này  bị ảnh hưởng bởi tuổi, các nghiên cứu chỉ ra rằng  20-40% dân số khỏe mạnh trên 65 tuổi có tỷ lệ cao  bất thường. Do đó, thuật ngữ “giãn phế quản trên lâm sàng” được sử dụng khi chẩn đoán dựa trên  hình ảnh học có đi kèm với ho, khạc đàm và nhiễm  trùng hô hấp tái diễn. Các khuyến cáo khác cũng  nhắc đến thuật ngữ giãn phế quản trên lâm sàng này. Ngoài dấu hiệu giãn đường dẫn khí thì trên  CT-scan ngực độ phân giải cao còn có thể thấy hình  ảnh nút nhầy bịt kín và dày thành đường thở, và  điều quan trọng là thể hiện được mức độ và vị trí  của tổn thương, cũng từ đó các nghiệm pháp làm  

thông thoáng đường thở được thực hiện một cách  chính xác. 

Một loạt các nguyên nhân có thể gây ra giãn phế quản được liệt kê trong bảng 1, thông qua một  vòng xoắn bệnh lý bao gồm giảm sự thanh thải  chất nhầy, sự xâm nhập của vi khuẩn, viêm và tổn  thương cấu trúc đường thở. Ở mức độ nào đó thì 

sinh bệnh học của giãn phế quản vẫn chưa được  hiểu một cách hoàn chỉnh, đó có thể là do sự tác  động qua lại giữa tính nhạy cảm di truyền, rối loạn  điều hòa miễn dịch, tăng bạch cầu đa nhân trung  tính, tăng enzyme elastase của bạch cầu đa nhân  trung tính và các nguyên nhân gây nhiễm trùng đường thở. Giãn phế quản vô căn tương đối hiếm  gặp, nhưng không có nhiều xét nghiệm thể hiện  được các bất thường tiềm ẩn trong chức năng  miễn dịch cũng như khó có thể tiếp cận được, hơn  

nữa thì thông tin bệnh nhân nhớ lại về các bệnh  nhiễm trùng trong quá khứ cũng không đáng tin  cậy. 

Điều quan trọng là cần xác định được các trường  hợp thiểu số cần thiết phải điều trị đặc hiệu. Bảng 

3 chỉ ra các xét nghiệm tối thiểu được khuyến cáo  cần thực hiện cho tất cả đối tượng giãn phế quản  người trưởng thành. Khi kết quả xét nghiệm bất  thường thì nên nhanh chóng đến gặp chuyên gia  về giãn phế quản để khảo sát và điều trị chuyên  sâu (Bảng 4).  

Bảng 1: Các nguyên nhân gây giãn phế quản ở người lớn 

Vô căn, ~ 40% 

Sau nhiễm trùng ~ 30% 

Suy giảm miễn dịch, ~ 5%* 

COPD, ~ 5%* 

Bệnh mô liên kết ~ 4%* 

Nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi gây dị ứng ~ 3%* 

Rối loạn vận động nhung mao nguyên phát ~ 2%* 

Hen phế quản, ~1% 

Nhiễm khuẩn mycobacteria không phải lao* 

Những nguyên nhân hiếm gặp, < 1%: Viêm ruột, trào ngược dạ dày – thực quản/hít sặc,  thiếu hụt α1-antitrypsin, viêm toàn bộ tiểu phế quản lan tỏa, pink disease, hội chứng  vàng móng, tắc nghẽn phế quản, các dị dạng bẩm sinh, hít phải dị vật 

 * Thay đổi đáng kể theo vị trí địa lý

Bảng 2: Cơ chế bệnh sinh và điều trị giãn phế quản theo giả thuyết về vòng xoắn bệnh lý của bệnh 

Nhiễm trùng đường thở 

Diệt trừ Pseudomonas  

aeruginosa mới  

Kháng sinh trong các đợt cấp 

Kháng sinh đường hít dài hạn 

Tổn thương cấu trúc phổi 

Tuân thủ và tối ưu hóa điều trị 

Phục hồi chức năng phổi 

Hiếm khi phẫu thuật khi bệnh  

khu trú 

Các khuyến cáo chung

Viêm đường thở 

Các liệu pháp kháng viêm dài  

hạn: ví dụ các kháng sinh  

Macrolide 

Suy giảm chức năng dọn sạch  

chất nhẩy 

Làm thông thoáng đường thở 

Điều trị với các thuốc điều biến  

tiết nhầy 

Phần lớn bệnh nhân giãn phế quản tiết đàm ở một  mức cơ bản mỗi ngày. Tăng cường thanh thải đàm  mang vai trò rất quan trọng và được xem là hòn đá  

Mục tiêu điều trị của giãn phế quản là cải thiện  triệu chứng và chất lượng cuộc sống, giảm tần suất  đợt cấp và hạn chế tiến triển của bệnh. Các nguyên  nhân có thể điều trị phải được xác định và giải  quyết cụ thể. 

tảng trong điều trị hàng ngày. Việc làm thông  thoáng đường thở có ý nghĩa thiết sự nhận cảm sinh lý, giúp tống xuất đàm ra khỏi đường thở, vừa  an toàn, vừa rẻ tiền, giúp cải thiện chất lượng cuộc  sống. Tất cả bệnh nhân nên được giới thiệu đến  bác sĩ chuyên khoa vật lý trị liệu hô hấp, những  

người có thể cá nhân hóa phác đồ thông thoáng đường thở. Các phương pháp bao gồm: kết hợp  tập thể dục nhịp điệu, thở theo chu kỳ chủ động,  sử dụng thiết bị thở áp lực dương và dẫn lưu theo tư thế. 

Bệnh nhân cần được động viên bỏ thuốc lá. Tất cả đối tượng giãn phế quản cần được tiêm vaccine  ngừa cúm và phế cầu. Những bệnh nhân giảm khả năng gắng sức cần được phục hồi chức năng hô  hấp. Tuy hiếm nhưng có thể cân nhắc phẫu thuật  ở các đối tượng mà bệnh còn khu trú, các đợt cấp  diễn ra thường xuyên mặc dù đã được quản lý một  cách tối ưu. Với một số bệnh nhân nặng, chọn lọc  có thể tiến hành cấy ghép phổi, mặc dù có ít dữ liệu về kết cục sau ghép.  

Nhiều bệnh nhân có thể duy trì với một liệu trình  luyện tập và phác đồ làm thông thoáng đường thở.  

Tuy nhiên, những thuốc sau đây có thể cần thiết và nên được kê đơn sau khi hội chẩn với bác sĩ hô hấp.  Các chỉ định theo khuyến cáo của chuyên gia được  liệt kê trong Bảng 6. 

Kháng sinh

Có thể cần phải cho kháng sinh ở bệnh nhân giãn  phế quản khi rơi vào một trong bốn tình huống  sau: 

Điều trị đợt cấp của giãn phế quản 

Cố gắng loại bỏ chủng Pseudomonas  aeruginosa mới trong đàm 

Điều trị lâu dài để giảm tần suất đợt cấp và  giảm triệu chứng 

Điều trị bệnh phổi do vi khuẩn  mycobacteria không phải lao 

Lựa chọn kháng sinh nên được hướng dẫn theo  mục tiêu điều trị, mức độ nặng của bệnh dựa vào lâm sàng, chủng vi khuẩn ở đường thở, tính nhạy  cảm kháng sinh của chúng (lấy từ mẫu đàm hoặc  từ nội soi phế quản), tình trạng đáp ứng kháng sinh  trước đó, dị ứng và tương tác thuốc. Bằng chứng  đáng tin cậy giúp hướng dẫn điều trị kháng sinh  trong giãn phế quản vẫn còn giới hạn. Tại thời  điểm viết bài, có ít nhất 4 bài đánh giá của Cochrane đang được tiến hành nhằm đánh giá về 

việc sử dụng kháng sinh trong giãn phế quản. 

Cần lưu ý rằng bệnh nhân giãn phế quản thường  có kết quả cấy đờm dương tính. Ngoại trừ đợt cấp  và/hoặc mới phân lập được P.aeruginosa thì chỉ với kết quả cấy vi khuẩn dương tính không bắt  buộc phải sử dụng kháng sinh trên lâm sàng. 

Điều trị các đợt cấp của giãn phế quản 

Đợt cấp của giãn phế quản được đình nghĩa là tình  trạng xấu đi so với ban đầu ở ba hoặc nhiều hơn  các triệu chứng sau đây trong ít nhất 48 giờ và đòi  hỏi bác sĩ lâm sàng phải thay đổi điều trị: 1) ho, 2)  lượng và/hoặc độ quánh của đàm, 3) đàm mủ, 4) khó thở và/hoặc giảm khả năng gắng sức, 5) mệt  mỏi và/hoặc khó chịu và 6) ho ra máu. 

Mức độ nghiêm trọng của đợt cấp quyết định dựa vào lâm sàng (ví dụ: khi các dấu hiệu sinh tồn xấu  đi đáng kể so với giá trị bình thường của bệnh  nhân thì gợi ý đợt cấp có mức độ nghiêm trọng) 

Khi khởi phát đợt cấp, nên gửi mẫu đờm đến phòng xét nghiệm để soi dưới kính hiển vi, nuôi  cấy và xác định độ nhạy với kháng sinh. Nếu có kết quả nuối cấy kháng sinh đồ trước đó thì có thể sử dụng để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong  

Diệt trừ Pseudomonas aeruginosa

đợt này. Nếu không có sẵn thì cần thiết phải điều  trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay trong thời  gian chờ đợi kết quả cấy. Bảng 7 và Bảng 8 chỉ ra  hướng tiếp cận liệu pháp kháng sinh theo kinh  nghiệm. 

Nếu dựa vào những bằng chứng có độ tin cậy thấp và theo ý kiến đồng thuận thì thời gian sử dụng  kháng sinh cho một đợt cấp là 14 ngày. Tuy nhiên,  trên thực hành lâm sàng thường điều trị kháng  sinh trong 7-14 ngày, tùy thuộc vào tình trạng cụ 

thể của bệnh nhân. Kháng sinh đường tĩnh mạch  sử dụng cho những đợt cấp mức độ nghiêm trọng  thường phải kéo dài ít nhất 5 ngày, sau đó thay  bằng đường uống để đạt tổng thời gian điều trị từ 

10-14 ngày. 

Khi mới phân lập được P.aeruginosa trong đàm thì nên lập tức xem xét sử dụng kháng sinh để tiệt trừ do  dự hậu xấu của chúng. Phác đồ diệt trừ tối ưu vẫn chưa được xác định, tuy nhiên trên lâm sàng thường sử dụng ciprofloxacin uống trong 2 tuần rồi cấy đàm lại. Nếu cấy vẫn (+) với P.aeruginosa, điều trị có thể chuyển sang dùng kháng sinh tĩnh mạch hay kháng sinh đường hít. (Theo lời khuyên từ các chuyên gia).  Hiện chưa có bằng chứng ủng hộ diệt trừ các loại vi khuẩn khác. 

Tiếp cận chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn: các xét nghiệm tối thiểuCận lâm sàng* Ý nghĩa Đánh giá

Tổng phân tích tế bào  máu ngoại vi  

IgE toàn phần trong  huyết thanh, IgG và IgE  đặc hiệu cho  Aspergillus (+/- test lẩy  da với Aspergillus) 

IgG, IgM, IgA huyết  thanh 

Nuôi cấy đàm, xác định  độ nhạy và thực hiện  AFB đờm 

Giảm BCĐNTT/giảm lympho bào/tăng  lympho bào gợi ý suy giảm miễn dịch,  tăng bạch cầu ái toan gợi ý hen hoặc  nhiễm nấm aspergillus phế quản phổi  dị ứng (ABPA) 

IgE toàn phần > 1000 UI/L và bằng  chứng huyết thanh học dương tính với  Aspergillus phù hợp cho chẩn đoán  ABPA 

Nồng độ immunoglobulin thấp gợi ý  tình trạng suy giảm miễn dịch nguyên  phát (như CVID) hay thứ phát. Phân lập tác nhân và định hướng điều  trị kháng sinh sau đó 

Cần thực hiện thêm các cận lâm sàng và  điều trị cụ thể. 

APBA cần được điều trị với steroid  đường uống +/- thuốc kháng nấm 

Cần hỏi rõ tiền sử và làm thêm các xét  nghiệm khác. Có thể điều trị immunoglobulin thay thế 

Khuyến cáo nên làm lại nhiều mẫu, ≥ 12  tháng sau hoặc ngay khi khởi phát đợt  cấp 

Hô hấp ký Đo chức năng phổi nền và theo dõi  tiến triển 

Đo SpO2 Ghi lại độ bão hòa oxy nền, cho phép  theo dõi, hướng dẫn các xét nghiệm  

bổ sung (như khí máu động mạch)  

cũng như hướng dẫn điều trị 

Sự suy giảm nghiêm trọng các thông số hô hấp ký (kết hợp với các đặc điểm  khác) gợi ý tình trạng đợt cấp  

Xem Bảng 4 về các các chỉ định thở oxy  ngoại trú. 

(Chú thích: *: khuyến cáo thực hiện trên tất cả bệnh nhân giãn phế quản được xác định chẩn đoán trên CT  ngực có độ phân giải cao. Xem thêm trên https://www.criteria.blood.gov.au về các tiêu chí sử dụng  Immunoglobulin đường tĩnh mạch) 

Tiếp cận chẩn đoán giãn phế quản ở người lớn: các xét nghiệm khi cần thiếtCận lâm sàng Chỉ định Đánh giá

Khí máu động mạch Nếu độ bão hòa oxy máu  ngoại vi thấp hoặc khi bệnh  

ở mức độ nặng 

Nội soi phế quản Nếu nghi ngờ dị vật đường  thở hay bất thường đường  

dẫn khí hoặc khi cần lấy  

mẫu để nuôi cấy 

Cân nhắc thở oxy tại nhà khi PaO2 ≤ 55  mmHg nếu bệnh nhân ổn định + không hút  thuốc hoặc khi PaO2 từ 56-59 mmHg ở những bệnh nhân có bằng chứng tổn  thương mô do thiếu oxy; một số bệnh nhân  chọn lọc có thể cần thông khí không xâm lấn 

Xét nghiệm liên quan đến  bệnh tự miễn/bệnh mô liên  kết 

Phản ứng kháng thể với  vaccine protein và  polysaccharide (giải độc tố uốn ván và vaccine phế cầu) 

Xét nghiệm bệnh xơ nang  (chloride trong mồ hôi)  và/hoặc xét nghiệm di  truyền học 

Tầm soát bệnh rối loạn vận  động nhung mao nguyên  phát (PCD) bằng xét nghiệm  nồng độ nitric oxide ở mũi/các nghiên cứu về cấu  trúc và chức năng nhung  mao 

Định lượng nồng độ và kiểu  hình của α1-antitrypsin 3 mẫu đàm khạc buổi sáng  hoặc từ dịch rửa phế quản  để tìm trực khuẩn kháng  cồn acid (AFB đàm) 

Nếu có các triệu chứng gợi  ý (ví dụ: đau khớp, sưng  khớp, các triệu chứng của  sicca, các triệu chứng bệnh  hệ thống)  

Để xác định CIVD hoặc khi  nghi ngờ thiếu hụt kháng  thể (nồng độ Ig bình  thường, các nhiễm trùng tái  phát) 

Nếu giãn phế quản thùy  trên chiếm ưu thế +/- kiểu  hình phù hợp (các triệu  chứng của xoang, đường  tiêu hóa mãn tính, vô sinh) 

Nếu kiểu hình lâm sàng phù  hợp (ho đàm mạn tính từ nhỏ, viêm tai giữa tái phát,  vô sinh) 

Bệnh nhân trẻ có khí phế thũng  

Nếu nghi ngờ lao phổi hoặc  bệnh phổi do vi khuẩn  mycobacteria không phải  lao (thay đổi xơ hóa dạng  

Khuyến cáo cần chuyển chuyên khoa hô hấp  và chuyên khoa về thấp nếu (+) 

Giới thiệu đến phòng khám chuyên về giãn  phế quản để thực hiện các xét nghiệm cần  thiết; có thể cần sử dụng liệu pháp  Immunoglobulin thay thế 

Giới thiệu đến trung tâm chuyên về bệnh xơ  nang 

Giới thiệu đến trung tâm chuyên về PCD 

Giới thiệu đến phòng khám chuyên về giãn  phế quản 

Giới thiệu đến phòng khám chuyên về giãn  phế quản 

hang hoặc nốt trên CT-scan  ngực độ phân giải cao) 

Cách tiếp cận chẩn đoán giãn phế quản

Điều trị kháng sinh dài hạn để giảm tần suất  đợt cấp và triệu chứng. 

Dưới sự giám sát của các bác sĩ chuyên khoa, nên  cân nhắc sử dụng kháng sinh dài hạn (đường  hít/uống) ở những bệnh nhân tiếp tục có các đợt  cấp tái phát hoặc các đợt cấp nặng mặc dù đã được  xử trí tối ưu (thông thoáng đường thở tốt, điều trị nguyên nhân cơ bản). Hiện các bằng chứng tốt  nhất ủng hộ cho việc sử dụng dài hạn các kháng  sinh thuộc nhóm Macrolide để giảm tần suất đợt  cấp. 

Các kháng sinh đường hít lâu dài:  

Các kháng sinh đường hít ( ví dụ: Gentamycin,  tobramycin, colistin, ciprofloxacin) có thể sử dụng  

ở một số bệnh nhân chọn lọc nhiễm khuẩn với các  đợt cấp tái phát. Kháng sinh đường hít có lợi thế về mặt lý thuyết là có khả năng cung cấp nồng độ thuốc cao vào đường thở, đồng thời giảm rõ rệt  khả năng hấp thụ toàn thân cũng như độc tính của  thuốc. Có bằng chứng rõ ràng cho thấy kháng sinh  đường hít làm giảm tải lượng vi khuẩn trong đờm,  từ đó giúp giảm viêm đường thở.  

Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh đường hít còn  nhiều thách thức như khả năng tiếp cận còn hạn  chế và tỉ lệ co thắt phế quản khoảng 10-30% khi sử dụng các kháng sinh aminoglycoside đường khí  dung. Hơn nữa, các thử nghiệm lớn cho thấy sự cải  thiện đáng kể về các kết quả chính trên lâm sàng  (như giảm tần suất các đợt cấp) còn giới hạn. 

6 chỉ định cần được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa ở bệnh nhân giãn phế quản:

Bệnh nhân nhiễm Pseudomonas aeruginosa, tụ cầu kháng methicillin (MRSA) hoặc mycobacteria  trên các mẫu cấy đờm. 

Bệnh nhân có nguyên nhân tiềm ẩn có thể điều trị được 

Các đợt cấp tái phát (≥ 3 lần/năm) hoặc có các đợt cấp nặng. 

Bệnh nhân đang được điều trị với kháng sinh dài hạn (đường hít/uống) 

Giãn phế quản tiến triển xấu dần có kèm giảm chức năng phổi 

Giãn phế quản mức độ nặng 

Dung dịch tobramycin dạng hít đã được chứng  minh trong một thử nghiệm nhỏ pha 2 giúp giảm  mật độ vi khuẩn sau 28 ngày điều trị, nhưng hậu  quả là làm tăng ho, khó thở, khò khè và đau ngực.36  Hiện đang tiến hành thử nghiệm pha 3 về tobramycin dạng dung dịch hít (NCT02657473),  

cũng như thử nghiệm pha 1 với tobramycin dạng  bột khô (NCT02712983). 

Một thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có kiểm soát  (RCT) về gentamycin đường khí dung trong 12  tháng đã chứng minh giúp giảm mật độ vi khuẩn  và tần suất các đợt cấp. Tuy nhiên, 22% bệnh nhân  

bị khò khè, chưa ghi nhận độc tính trên tai và  thận.37 

Một thử nghiệm pha 3 về colistin đường khí dung  trong vòng 6 tháng cho thấy thuốc giúp kéo dài  thời gian dẫn đến đợt cấp đầu tiên; phát hiện này  có ý nghĩa thống kê do phân nhóm đã được phân  tích. Thử nghiệm này cũng đã chứng minh được  những cải thiện về chất lượng cuộc sống ở bệnh  nhân sử dụng.38 Một thử nghiệm pha 3 thứ hai của  colistin đường hít hiện đang trong quá trình thực  hiện (NCT03093974). 

Các thử nghiệm pha 3 gần đây về aztreonam  đường hít trong 28 ngày đã không đáp ứng tiêu chí  chính là cải thiện chất lượng cuộc sống, và số bệnh  nhân bỏ trị chủ yếu do các triệu chứng ho và khó  thở tăng lên đáng kể.39 

Các nghiên cứu lớn pha 3 về ciprofloxacin dạng hít  hiện đã hoàn thành. RESPIRE 1 và 2 (ciprofloxacin  dạng bột khô, các chu trình điều trị theo chế độ can thiệp/không can thiệp trong 48 tuần, ở những  bệnh nhân có cấy đờm dương tính khi tiến hành  sàng lọc một trong bảy chủng vi khuẩn đã được xác  định trước) và ORBIT 3 và 4 (ciprofloxacin dạng  liposome, các chu trình điều trị theo chế độ can  thiệp/không can thiệp trong 48 tuần, ở bệnh nhân  nhiễm P. aeruginosa mãn tính) 42 đều sử dụng thời  gian xuất hiện đợt cấp đầu tiên và tần suất các đợt  

cấp làm kết cục chính. RESPIRE 1 và 2 cho thấy xu  hướng giảm các đợt cấp, chỉ có ý nghĩa ở một trong  hai nhóm điều trị (14 ngày theo chế độ can  thiệp/không can thiệp) của thử nghiệm RESPIRE 1.  Tương tự, ORBIT 4 đã đáp ứng các kết cục chính  nhưng ORBIT 3 thì không. Trong phân tích ORBIT  thì tần suất đợt cấp đã giảm đáng kể. Những thử nghiệm lớn này cho thấy ciprofloxacin đường hít  được dung nạp tốt (40-42). Sự tiến triển đến đề kháng ciprofloxacin khi sử dụng lâu dài là điều  đáng lo ngại, đặc biệt do ciprofloxacin là thuốc  điều trị đường uống duy nhất sẵn có để điều trị đợt  cấp ở những bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa. Các  thử nghiệm RESPIRE báo cáo rằng có sự gia  

tăng về tỉ lệ mầm bệnh trong đờm với nồng độ ức  chế tối thiểu cũng tăng theo ở các nhánh có điều  trị so với nhóm giả dược.40,41 Các nghiên cứu bổ sung cần thiết để xác định hiệu lực của  ciprofloxacin và để theo dõi tình trạng kháng  thuốc. 

Cơ sở bằng chứng trong sử dụng kháng sinh đường  hít dài hạn đang dần nổi lên. Trong thực hành  chuyên khoa, thuốc kháng sinh dạng hít được kê  đơn theo chế độ “tháng dùng, tháng nghỉ” cho  những bệnh nhân có nguy cơ đợt cấp tái phát,  thường là với chủng P. aeruginosa, có dung nạp  kháng sinh đường hít và có cải thiện lâm sàng khi  điều trị.31

Thuốc kháng sinh đường uống dài hạn 

Thuốc kháng sinh đường uống dài hạn cũng có thể được xem xét cho những bệnh nhân có đợt cấp tái  phát dù đã được quản lý một cách tối ưu. Tuy  nhiên, không nên kê đơn một cách thường quy1,11 

Macrolide vừa có tác dụng điều hòa miễn dịch vừa  có tác dụng kháng khuẩn. Chúng đã được chứng  minh giúp làm giảm tần suất đợt cấp trong ba cuộc  thực nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trong thời  gian từ 6-12 tháng. Thử nghiệm BAT43 và  

EMBRACE10 đã sử dụng azithromycin, trong khi thử nghiệm BLESS của Úc thì dùng erythromycin.9  Giảm tần suất đợt cấp đã được xác nhận trong các  phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu nhỏ hơn, với  các macrolide thay thế và từ dữ liệu ở trẻ em.44- 

46Bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa sử dụng  macrolide có thể thu được lợi ích lớn hơn; tuy  nhiên, nhiễm P. aeruginosa hoặc các mầm bệnh  đường thở khác không phải là điều kiện tiên quyết  để cân nhắc điều trị macrolide.

Điều trị đợt cấp giãn phế quản phổi từ nhẹ đến trung bình ở người lớn 

Sự lựa chọn của bệnh nhân đóng vai trò quan  trọng. Dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa,  nên cân nhắc thử nghiệm điều trị duy trì macrolide  (12-24 tháng) ở những bệnh nhân có đợt cấp tái  phát và / hoặc có các đợt cấp mức độ nặng dù đã  được quản lý tối ưu. Trước khi bắt đầu sử dụng  macrolide, nên loại trừ vi khuẩn mycobacteria  không phải lao (NTM) và cần đảm bảo rằng khoảng  QT trong giới hạn bình thường sau khi được hiệu  chỉnh theo nhịp tim trên điện tâm đồ.11Lợi ích của  macrolide phải được cân nhắc với nguy cơ kháng  thuốc và các tác dụng phụ. Khi sử dụng, việc giảm  tần suất đợt cấp sẽ đi đôi với việc gia tăng các  chủng kháng macrolide trong hầu họng9và trong  đờm; tuy nhiên, ý nghĩa của giả thiết này vẫn chưa  rõ ràng. Đơn trị liệu macrolide có thể gây ra kháng  thuốc ở chủng NTM, điều này có ý nghĩa vì  

macrolide thường được sử dụng kết hợp trong  điều trị bệnh phổi do NTM. Hơn nữa, macrolide  gây kéo dài khoảng QT và có thể làm tăng các tác  dụng phụ trên tim47, mặc dù điều này chưa được  ghi nhận ở 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng  ở các bệnh nhân giãn phế quản.9,10,43. Sử dụng  macrolide có liên quan đến nguy cơ giảm thính lực  ở những bệnh nhân COPD; vì vậy nên cần thảo luận  với bệnh nhân và theo dõi lâm sàng một cách thận  trọng; Có thể cần thiết phải đo thính lực nền của  bệnh nhân47

Các kháng sinh đường uống dài hạn khác (ví dụ:  doxycycline hoặc amoxicillin) có thể được xem xét  trong các trường hợp chống chỉ định hoặc không  dung nạp với macrolid

Điều trị đợt cấp giãn phế quản phổi nặng ở người lớn 

Tuy nhiên, bằng chứng về lợi ích các nhóm kháng  sinh thay thế chỉ giới hạn trong một số thử nghiệm nhỏ trước đó nhằm chứng minh làm giảm  đờm mủ và có số ngày ngưng thuốc ít hơn khi sử dụng oxytetracycline và amoxicillin.  

Điều trị bệnh phổi do vi khuẩn mycobacteria  không phải lao 

NTM là các vi khuẩn có mặt trong hầu hết các môi  trường, là mầm bệnh ngày càng phổ biến ở phổi  có thể gây biến chứng giãn phế quản.23 Bệnh phổi  do NTM phải được phân biệt với nhiễm trùng  không triệu chứng hoặc với các mẫu đàm cấy  dương tính thoáng qua. Điều trị bệnh phổi NTM  dựa vào các phác đồ đa thuốc dài hạn, nguy cơ  tác dụng phụ đáng kể, khả năng thành công cũng  biến động. Quyết định điều trị cũng không hề dễ dàng. 

Các thuốc điều biến dịch tiết 

Nước muối và mannitol đường khí dung làm tăng  hydrat hóa bề mặt đường thở, làm loãng và tăng  thanh thải dịch nhầy.51 Có thể thử nghiệm ở những bệnh nhân liên tục bị ảnh hưởng bởi tình  trạng nhiều đờm, khó khạc đờm, chất lượng cuộc  sống kém và/hoặc các đợt cấp xuất hiện thường  xuyên dù đã sử dụng các kỹ thuật giúp thông  thoáng đường thở cơ bản.1,11 

Không rõ liệu nước muối ưu trương có tốt hơn  nước muối đẳng trương trong giãn phế quản  không do xơ nang hay không. Bằng chứng giới hạn  chỉ trong hai thử nghiệm nhỏ, ngẫu nhiên với kết  quả trái ngược nhau. Trong một nghiên cứu mù  đơn – bắt chéo với 28 bệnh nhân sử dụng nước  muối 7% và 0,9% đường khí dung trong 3 tháng,  Kellett và các cộng sự đã ghi nhận sự cải thiện về chức năng phổi, chất lượng cuộc sống, nhu cầu  

chăm sóc y tế ở những bệnh nhân sử dụng nước  muối ưu trương.52 Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi kéo dài 12 tháng so  sánh giữa sử dụng nước muối sinh lý 0,9% và 6%  bằng đường khí dung ở 40 bệnh nhân thì Nicolson  và cộng sự nhận ra rằng cả hai nhóm đều có sự 

cải thiện về tiêu chí đợt cấp, chất lượng cuộc  sống, về chức năng phổi và cả kết quả cấy đờm so  với ban đầu.53 

Ở các thử nghiệm mù đôi – ngẫu nhiên có đối  chứng với giả dược, thì manitol dạng bột khô  đường hít không đáp ứng được các kết cục chính.  Với kết quả lần đầu tiên, mannitol đường hít sử 

dụng trong 3 tháng ở 343 bệnh nhân cho thấy  không có sự khác biệt về chất lượng cuộc sống, và  đã chứng minh có giảm lượng đờm tiết trong 24  giờ ở nhóm giả dược do tăng sử dụng kháng sinh  ở nhóm này.54 Thử nghiệm tiếp theo trên 461  bệnh nhân trong 12 tháng cũng không đáp ứng  được tiêu chí chính là giảm đợt cấp, nhưng đã cho  thấy lợi ích tăng thời gian tiến triển tới đợt cấp  đầu tiên. 55 

Đáng chú ý, deoxyribonuclease tái tổ hợp ở người  chống chỉ định ở những bệnh nhân giãn phế quản  không do xơ nang. Một thử nghiệm lớn mù đôi,  ngẫu nhiên, đa trung tâm, có đối chứng với giả 

dược thì việc sử dụng deoxyribonuclease trong  giãn phế quản không do xơ nang gây suy giảm  chức năng phổi và làm tăng tần suất của đợt cấp. 

Thuốc giãn phế quản và corticosteroids 

Các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được  khuyến cáo dùng trước khi hít các chất giúp điều  biến dịch tiết và/hoặc trước khi sử dụng kháng  sinh đường hít, đặc biệt ở những người có triệu  chứng co thắt phế quản, để cải thiện tình trạng  dung nạp và sự lắng động của thuốc.1,11

Việc sử dụng rộng rãi các thuốc giãn phế quản tác  dụng kéo dài đường hít (LABD) và corticosteroid  trong giãn phế quản là do suy ra từ các tài liệu về hen suyễn và COPD mà không được chứng minh  bởi bất kỳ bằng chứng đáng tin cậy nào. Một đánh  giá của Cochrane về việc sử dụng corticosteroid  đường hít (ICS) trong giãn phế quản đã kết luận  rằng bằng chứng không ủng hộ việc sử dụng ICS  thường quy do nguy cơ gây nhiều tác dụng phụ.57  Bằng chứng về việc sử dụng dài hạn thuốc đồng  vận beta tác dụng kéo dài (LABA) đường hít trong  giãn phế quản ổn định chỉ giới hạn trong một thử nghiệm không mù ở 40 đối tượng, so sánh giữa  việc kết hợp ICS / LABA (budesonide 640 mg và  formoterol 18 mg) với việc sử dụng ICS liều cao  (budesonide 1600 mg).58 Kết quả là ở những bệnh  nhân dùng ICS / LABA kết hợp thì ít bị khó thở hơn  và có số ngày không ho nhiều hơn sau 3 tháng  điều trị so với những bệnh nhân chỉ dùng ICS đơn  độc, không có sự khác biệt về tiêu chí chức năng  phổi và các đợt cấp. Tuy nhiên, những kết quả phát hiện này có khả năng là do sự tăng tác hại ở nhóm đối chứng – nhóm sử dụng ICS đơn độc có  thể là do đã tăng xuất hiện các tác dụng phụ. Bằng  chứng về việc sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể muscarinic tác dụng kéo dài (LAMA) ở các  bệnh nhân giãn phế quản là rất hạn chế. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây của  tioptropium so với giả dược ở 90 bệnh nhân giãn  phế quản giai đoạn ổn định có tắc nghẽn luồng khí  đã cho thấy cải thiện rất ít về thể tích thở ra gắng  sức trong 1 giây, nhưng không có báo cáo cải  

thiện về triệu chứng, tỷ lệ đợt cấp, cũng như chất  lượng cuộc sống.59 

Việc sử dụng thường quy LABD và / hoặc ICS ở những bệnh nhân giãn phế quản không được  khuyến cáo. Tuy nhiên, trong các trường hợp mắc  đồng thời với bệnh rối loạn chức năng đường thở phản ứng hoặc COPD thì ICS và / hoặc LABD nên  được sử dụng phù hợp theo các bệnh đồng mắc  này. Các hướng dẫn điều trị cũng đưa ra khuyến  cáo có độ tin cậy kém dựa trên bằng chứng chất  lượng thấp rằng có thể sử dụng LABD thử ở những bệnh nhân giãn phế quản có khó thở nhiều  theo cá thể hóa.1,11 

Kết luận 

Giãn phế quản là một bệnh phổi mãn tính quan  trọng với tỷ lệ ngày càng tăng, gây gánh nặng  đáng kể cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và người  bệnh. Mục tiêu của điều trị là cải thiện triệu  chứng, giảm tần suất các đợt cấp, hạn chế sự tiến  triển của bệnh và phương pháp điều trị chính là  làm thông đường thở có hiệu quả. Cơ sở bằng  chứng trong điều trị giãn phế quản ngày càng  được phát triển. Bằng chứng về việc sử dụng các  kháng sinh nhóm macrolide đã rõ ràng, vì thế các  hướng dẫn điều trị gần đây của Châu Âu và Úc đã  khuyến cáo sử dụng kháng sinh macrolide để giảm tần suất đợt cấp ở một số đối tượng chọn  lọc có đợt cấp tái phát và/hoặc các đợt cấp mức  độ nặng. Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh  nhóm macrolide dài hạn trên sự đề kháng của vi  khuẩn vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

1 Polverino E, Goeminne PC,  McDonnell MJ, et al. in  the United States, 2000 to  2007. Chest 2012; 4  

Ringshausen FC, de Roux A,  Pletz MW, et al. European  Respiratory Society  guidelines for the 142: 432- 439. Bronchiectasis 

associated hospitalizations  in Germany, 

management of adult  bronchiectasis. Eur Respir J  2017;3 Quint JK, Millett ERC,  Joshi M, et al. Changes in the 

2005-2011: a population based study of disease burden 50: 1700629. incidence,  prevalence and mortality of  bronchiectasis inand trends.  

PLoS One 2013; 8: e71109. 2 Seitz AE, Olivier KN,  Adjemian J, et al. Trends the UK from 2004 to  2013: a population-based  cohort 5 Singleton RJ,  Valery PC, Morris P, et al.  Indigenous in  bronchiectasis among  Medicare beneficiaries study. Eur Respir J  2016; 47: 186-193. children from three  

countries with non-cystic  fibrosis 

chronic suppurative lung  disease/bronchiectasis.  Pediatr Pulmonol 2014; 49:  189-200. 6 Chang AB,  Grimwood K, Mulholland EK,  et al. 

Bronchiectasis in indigenous  children in remote  Australian communities.  Med J Aust 2002; 177: 200- 204.  

https://www.mja.com.au/j ournal/2002/177/4/  

bronchiectasis-indigenous children-remote 

australiancommunities 

7 Bibby S, Milne R, Beasley R.  Hospital admissions for  non-cystic fibrosis  bronchiectasis in New  Zealand. N Z Med J 2015;  128: 30-38. 

8 Australian Consortium for  Classification Development.  AR-DRG Version 9.0 efinal  report. 1 Dec 2016. https://  www.ihpa.gov.au/sites/g/fi 

les/net636/f/publications/a rdrg_v9.0_final_report.pdf (viewed June 2018). 9  Serisier DJ, Martin ML,  

McGuckin MA, et al. Effect  of long-term, low-dose  erythromycin on pulmonary  exacerbations among  patients with nonecystic  fibrosis bronchiectasis: The  BLESS randomized  controlled trial. JAMA 2013;  309: 1260-1267. 10 Wong C,  Jayaram L, Karalus N, Eaton  T, Tong C, Hockey H, et al.  Azithromycin for  prevention of  exacerbations in non-cystic  fibrosis bronchiectasis  (EMBRACE): a randomised,  double-blind, placebo controlled trial. Lancet  2012; 380: 660-667. 11  Chang AB, Bell SC, Torzillo  PJ, et al. Chronic  suppurative lung disease  and bronchiectasis in  children and adults in  Australia and New Zealand.  Med J Aust 2015; 202: 21- 23.  

https://www.mja.com.au/j ournal/2015/202/1/chronic suppurative-lung-disease and-bronchiectasis 

childrenand-adults

12 Pasteur MC, Bilton D, Hill  AT. British Thoracic Society  guideline for non-CF  bronchiectasis. Thorax  2010; 65(Suppl 1): i1-58. 

13 Tan WC, Hague CJ, Leipsic J,  et al. Findings on thoracic  computed tomography scans and respiratory  outcomes in persons with  and without chronic  obstructive pulmonary  disease: a population-based  cohort study. PLoS ONE  2016; 11: e0166745. 14  Matsuoka S, Uchiyama K,  Shima H, et al.  Bronchoarterial ratio and  bronchial wall thickness on  high-resolution CT in  asymptomatic subjects:  correlation with age and  smoking. Am J Roentgenol  2003; 180: 

513-518. 

15 Gao YH, Guan WJ, Liu SX, et  al. Aetiology of 

bronchiectasis in adults: a  systematic literature review.  Respirology 2016; 21: 1376- 1383. 16 Boyton RJ, Altmann  DM. Bronchiectasis: current  concepts in pathogenesis,  immunology, and  microbiology. Annu Rev Pathol  2016; 11: 523-554. 17 Chang  AB, Bell SC, Byrnes CA, et al.  

Chronic suppurative lung  disease and bronchiectasis in  children and adults in Australia  and New Zealand. Med J Aust  2010; 193: 356-365.  https://www.mja.com.au/jour 

nal/2010/193/6/ chronic suppurative-lung-disease-and bronchiectasischildren-and adults 

18 McDonald CF, Whyte K,  Jenkins S, et al. Clinical  practice guideline on adult  domiciliary oxygen therapy:  executive summary from the  Thoracic Society of Australia  and New Zealand: domiciliary  oxygen guideline. Respirology  2016; 21: 76-78. 19 Aliberti S,  Lonni S, Dore S, et al. Clinical  phenotypes in adult patients  with bronchiectasis. Eur Respir  J 2016; 47: 

1113-1122. 

20 Lee AL, Burge AT, Holland  AE. Airway clearance  techniques for  bronchiectasis. Cochrane  Database Syst Rev 2015:  CD008351. 21 Thoracic  

Society of Australia and New  Zealand. Bronchiectasis  toolbox.  

www.bronchiectasis.com.au  (viewed June 2018). 

22 Lung Foundation  Australia. Bronchiectasis.  

https://  

lungfoundation.com.au/pati ent-support/other 

lungconditions/bronchiectasi s/ (viewed Mar 2018). 23  Haworth CS, Banks J, Capstick  T, et al. British Thoracic  Society guidelines for the  management of non tuberculous mycobacterial  pulmonary disease (NTM PD). Thorax 2017; 72(Suppl  2): ii1-64. 

24 Spencer S, Felix LM, Milan  SJ, et al. Oral versus inhaled  antibiotics for non-cystic  fibrosis bronchiectasis.  Cochrane Database Syst Rev  2017(3): CD012579. 

25 Kaehne A, Milan SJ, Felix  LM, et al. Head-to-head  trials of antibiotics for non cystic fibrosis  bronchiectasis. Cochrane  Database Syst Rev 2017(3):  CD012590. 26 Felix LM,  Grundy S, Milan SJ, et al.  Dual antibiotics for non 

cystic fibrosis  bronchiectasis. Cochrane  Database Syst Rev 2017(1):  CD012514. 27 Kelly C, Evans  DJ, Chalmers JD, et al.  Macrolide antibiotics for  non-cystic fibrosis  bronchiectasis. Cochrane 

Database Syst Rev 2016(10):  CD012406. 

28 Aksamit TR, O’Donnell AE,  Barker A, et al. Adult  patients with  bronchiectasis: a first look at  the US Bronchiectasis  Research Registry. Chest  2017; 151: 982-992. 

29 Hill AT, Haworth CS, Aliberti  S, et al. Pulmonary  exacerbation in adults with  bronchiectasis: a consensus  definition for clinical  research. Eur Respir J 2017;  49: 1700051. 30 Abo-Leyah  H, Chalmers JD. New  therapies for the prevention  and treatment of  exacerbations of  bronchiectasis. Curr Opin  Pulm Med 2017; 23: 218- 224. 31 Wilson R, Aksamit T,  Aliberti S, et al. Challenges in  managing Pseudomonas  aeruginosa in non-cystic  fibrosis bronchiectasis.  Respir Med 2016; 117: 179- 189. 32 Brodt AM, Stovold E,  Zhang L. Inhaled antibiotics  for stable non-cystic fibrosis  bronchiectasis: a systematic  review. Eur Respir J 2014;  44: 382-393. 33 Xu L, Zhang  F, Du S, et al. Inhaled  antibiotics in non-cystic  fibrosis bronchiectasis: a 

meta-analysis. Pharmazie  2016; 71: 491-498. 

34 Yang JW, Fan LC, Lu HW, et  al. Efficacy and safety of  long-term inhaled antibiotic  for patients with noncystic  fibrosis bronchiectasis: a  meta-analysis. Clin Respir J  2016; 10: 731-739. 

35 Chalmers JD, Smith MP,  McHugh BJ, et al. Short- and  long-term antibiotic  treatment reduces airway  and systemic inflammation  in non-cystic fibrosis  bronchiectasis. Am J Respir  Crit Care Med 2012; 186:  657-665. 

36 Barker AF, Couch L, Fiel SB,  et al. Tobramycin solution  for inhalation reduces  sputum Pseudomonas  aeruginosa density in  bronchiectasis. Am J Respir  Crit Care Med 2000; 162(2  Pt 1): 481-485. 37 Murray  MP, Govan JR, Doherty CJ, et  al. A randomized controlled  trial of nebulized gentamicin  in non-cystic fibrosis  bronchiectasis. Am J Respir  Crit Care Med 2011; 183:  491-499. 

38 Haworth CS, Foweraker JE,  Wilkinson P, et al. Inhaled  colistin in patients with  

bronchiectasis and chronic  Pseudomonas aeruginosa  infection. Am J Respir Crit  Care Med 2014; 189: 975- 982. 

39 Barker AF, O’Donnell AE,  Flume P, et al. Aztreonam  for inhalation solution in  patients with non-cystic  fibrosis bronchiectasis (AIR 

BX1 and AIR-BX2): two  randomised double-blind,  placebo-controlled phase 3  trials. Lancet Respir Med  2014; 2: 738-749. 40  Aksamit T, De Soyza A,  Bandel TJ, et al. RESPIRE 2: a  phase III placebo-controlled  randomised trial of  ciprofloxacin dry powder for  inhalation in non-cystic  fibrosis bronchiectasis. Eur  Respir J 2018; 51: 1702053. 

41 De Soyza A, Aksamit T,  Bandel T-J, et al. RESPIRE 1: a  phase III placebo-controlled  randomised trial of  ciprofloxacin dry powder for  inhalation in non-cystic  fibrosis bronchiectasis. Eur  Respir J 2018; 51: 1702052. 42  The European Bronchiectasis  Registry. Results from RESPIRE  2 and ORBIT-3 and -4.  https://www. 

bronchiectasis.eu/results from-respire-2-and-orbit-

3and-4 (viewed June 2018). 43  Altenburg J, de Graaff CS,  Stienstra Y, et al. Effect of  azithromycin maintenance  treatment on infectious  exacerbations among patients  with nonecystic fibrosis  bronchiectasis: the BAT  randomized controlled trial.  JAMA 2013; 309: 1251-1259.  44 Zhuo G-Y, He Q, Xiang-Lian  L, et al. Prolonged treatment  with macrolides in adult  patients with non-cystic  fibrosis bronchiectasis: meta analysis of randomized  controlled trials. Pulm Pharm  Ther 2014; 29: 80-88. 

45 Wu Q, Shen W, Cheng H,  Zhou X. Long-term  macrolides for non-cystic  fibrosis bronchiectasis: a  systematic review and  meta-analysis. Respirology  2014; 19: 321-329. 

46 Yao G-Y, Ma Y-L, Zhang M-Q,  Gao Z-C. Macrolide therapy  decreases chronic  obstructive pulmonary  disease exacerbation: a  meta-analysis. Respiration  2013; 86: 254-260. 

47 Haworth CS, Bilton D, Elborn  JS. Long-term macrolide  maintenance therapy in  non-CF bronchiectasis:  evidence and questions.  

Respir Med 2014; 108:  1397-1408. 48 Prolonged  antibiotic treatment of  severe bronchiectasis: a  report by a subcommittee of  the Antibiotics Clinical Trials  (Non-Tuberculous)  

Committee of The Medical  Research Council. Br Med J  1957; 2: 255-259. 49 Currie  DC, Garbett ND, Chan KL, et  al. Double-blind randomized  study of prolonged higher dose oral amoxycillin in  purulent bronchiectasis. Q J  Med 1990; 76: 799-816. 

50 Hill SL, Burnett D, Hewetson  KA, Stockley RA. The response  of patients with purulent  bronchiectasis to antibiotics  for four months. Q J Med 1988;  66: 163-173. 51 Daviskas E,  Robinson M, Anderson SD, Bye  PTP. Osmotic stimuli increase  clearance of mucus in patients with mucociliary dysfunction. J  Aerosol Med Pulm Drug Deliv  2002; 15: 331-341. 

52 Kellett F, Robert NM.  Nebulised 7% hypertonic  saline improves lung function  and quality of life in  bronchiectasis. Respir Med  2011; 105: 1831-1835. 53  Nicolson CHH, Stirling RG, Borg  BM, et al. The long term effect  of inhaled hypertonic saline  

6% in non-cystic fibrosis  bronchiectasis. Respir Med  2012; 106: 661-667. 54 Bilton  D, Daviskas E, Anderson SD, et  al. Phase 3 randomized study  of the efficacy and safety of  inhaled dry powder mannitol  for the symptomatic  treatment of non-cystic  fibrosis bronchiectasis. Chest  2013; 144: 215-225. 

55 Bilton D, Tino G, Barker AF,  et al. Inhaled mannitol for  non-cystic fibrosis  bronchiectasis: a  randomised, controlled  trial. Thorax 2014; 69: 1073- 1079. 

56 O’Donnell AE, Barker AF,  Ilowite JS, Fick RB.  Treatment of idiopathic  bronchiectasis with  aerosolized recombinant  human DNase I. Chest 1998;  113: 1329-1334. 57 Kapur N,  Bell S, Kolbe J, Chang AB.  Inhaled steroids for  bronchiectasis. Cochrane  Database Syst Rev 2009(1):  CD000996. 

58 Martínez-García MÁ, Soler Cataluña JJ, Catalán-Serra P, et  al. Clinical efficacy and safety  of budesonideformoterol in  non-cystic fibrosis  bronchiectasis. Chest 2012;  141: 461-468. 59 Wong C, 

Chang C, Lewis C, et al.  Tiotropium treatment for  

bronchiectasis (ROBUST): a  randomized, placebo 

controlled, crossover trial. Eur  Respir J 2017;

 

SV dịch: Trần Mạch Thái Huy – Nguyễn Thế Bảo – Thái Trần Diệu Linh (CTUMP)